EDEMA AGUDO DE PULMÃO

O edema agudo de pulmão é uma grave situação clinica, de muito sofrimento, com sensação de morte iminente e que exige atendimento médico urgente.

Causas de edema agudo de pulmão:

	Infarto do miocárdio - é a causa mais comum
	Disfunção do músculo cardíaco
	Doenças das válvulas, aórtica ou pulmonar
	Administração exagerada de líquidos, comum em crianças ou pacientes que recebem líquidos (soros) em excesso pelas veias.

O coração é dividido em quatro partes (câmaras) responsáveis pela entrada de sangue no coração; um átrio e um ventrículo à direita, um átrio e um ventrículo à esquerda, responsáveis pela circulação do sangue no coração e por todo o corpo.. Na insuficiência cardíaca esquerda, há um acúmulo de sangue nas veias e capilares pulmonares a tal ponto que acontece um extravasamento de fluídos para os espaços aéreos dos pulmões. Isso deixa o pulmão menos elástico e com menos superfície de contato entre os gazes inspirados e o sangue.

Prevenção do edema agudo de pulmão.

Na maioria dos casos, não temos possibilidade de evitar o edema agudo.

Os riscos podem ser diminuídos pelo pronto tratamento e pela condução adequada das doenças que podem levar ao edema agudo.

Sinais e sintomas de edema agudo.

	Respiração curta com severa dificuldade respiratória.
	Fome de ar
	Respiração estertorosa; pode-se escutar o borbulhar do ar no pulmão.
	Ortopnéia-o doente sente necessidade de sentar, não tolera permanecer deitado.
	Batimento das asas do nariz (eventual)
	Expectoração sanguinolenta e espumosa (eventual)
	Uma radiografia de tórax pode mostrar o acúmulo de líquidos no pulmão.

Tratamento.

O edema agudo de pulmão é uma emergência médica e necessita de:

	tratamento imediato
	transferência para um serviço de urgência ou emergência de um hospital.

Se possível, dar oxigênio por máscara ou através de entubação da traquéia.

O garroteamento alternado de pernas e braços pode ser feito enquanto se aguarda um atendimento especializado.

Na emergência podemos usar Furosemida por via intra venosa (na impossibilidade de obter acesso venoso, pode-se administrar o medicamento via intramuscular) na tentativa de forçar a eliminação de líquidos, morfina para aliviar a congestão pulmonar e a ansiedade. As demais medicações usadas são para tratar as doenças que estão por trás do edema agudo. Isso deve ser feito por médico e num ambiente hospitalar, de preferência.

Por ser o edema agudo de pulmão uma emergência médica, a prioridade no momento do atendimento é a administração dos medicamentos e as medidas que aliviem o trabalho do coração. A remoção para um local adequado é a segunda prioridade.

Esteja preparado para emergências!

Mantenha sempre os telefones dos serviços de emergência e do seu médico à mão, num lugar de destaque e acessível.

Endocardite bacteriana

Definimos a endocardite bacteriana (EB) como uma infecção que ocorre nas válvulas cardíacas ou tecidos endoteliais do coração. O coração pode sofrer uma infecção decorrente de bactérias e fungos do ambiente hospitalar de uma cirurgia cardíaca a céu aberto alojando-se nas válvulas cardíacas e infectando o endocárdio.

A endocardite infecciosa pode ser potencialmente letal (endocardite infecciosa aguda), ou pode evoluir silenciosamente por semanas a vários meses (endocardite infecciosa subaguda), sendo a comumente observada na odontologia as bactérias do tipo Streptococcus viridans (estreptococos α - hemolíticos).

Bactérias agressivas, especialmente quando presentes em grande quantidade podem comprometer até mesmo um indivíduo sem alterações cardíacas predisponentes.

Pacientes com deficiência de higiene oral, mesmo em ausência de manipulação pelo profissional pode predispor a bacteremia transitória e servir de foco de infecção para endocardite bacteriana.

Foco de infecção

A despeito de foco de infecção, podemos explicar que em qualquer manipulação que promova formação de sangramento gengival, causando bacteremia passageira, pode levar a formação de coágulo de fibrina estéril e plaquetas nas superfícies do endotélio do coração, bem como nas válvulas cardíacas, agindo como sítio de proliferação bacteriana em pacientes com susceptibilidade a doença EB.

Avaliação Médica

EB pode exigir profilaxia com antibióticos quando paciente notoriamente comprometido exibem lesões cardíacas conhecidas. É freqüente observar após avaliação médica casos de sopro após exame físico.

Quando o sopro é inofensivo, ou seja, fluxo sanguíneo com grande velocidade, não necessita de maiores investigações. Atenção especial deve ser observada nesses casos, pois pode existir um comprometimento de prolapso de válvula mitral.

Normalmente pode-se observar sopro em crianças de peito magro com febre elevada ou em mulheres gestantes de terceiro mês. Alguns tipos de sopros resultantes de comprometimento cardíaco podem necessitar de exames apurados como eletrocardiograma, ecocardiograma, fonocardiograma, cateterização cardíaca e raios-X de tórax para descobrir a sua etiologia.

Doenças que requerem profilaxia com antibióticos estão assim descritos

• Doença reumática;

• Doenças valvares;

• Cardiopatias congênitas;

• Próteses intra-articulares;

• Válvulas protéticas;

• Endocardite infecciosa prévia.

Papel do odontólogo frente avaliação dentária em pacientes sabidamente com alterações cardíacas

Questionamentos do profissional com paciente devem incluir perguntas sobre sopros cardíacos, cardiopatia reumática, infecções das válvulas cardíacas, cirurgias cardíacas e febre reumática. O profissional odontólogo deve entrar em contato com o profissional médico, indagando sobre a necessidade de profilaxia antes de um tratamento.

Para o cirurgião-dentista, normalmente alguns quadros requerem maior atenção, tais como:

• Cirurgia cardiovascular, febre reumática e sopro cardíaco.

Com exceção de cirurgias de reparação de defeitos de septo atrial não complicados, cirurgias de marcapasso permanente, derivações de a. coronárias não necessitam de profilaxia na ausência de outras lesões conhecidas.

Em quadro de febre reumática, normalmente exige dose de penicilina por via oral em dose reduzida como padrão contínuo para evitar recidiva da febre reumática, entretanto, inadequada para profilaxia da endocardite bacteriana.

Ausência de comprometimento valvular conhecido em pacientes com febre reumática não exigem profilaxia para endocardite, contudo, existem controvérsias na literatura, sendo a melhor postura uma consulta com o médico para determinar necessidade ou não de profilaxia.

Sopro não requer profilaxia, entretanto, avaliação e consulta ao médico faz-se necessária e oportuna, pois o sopro pode estar ocultando uma patologia de maior significado clínico.

Procedimentos que fazem necessária uma profilaxia antibacteriana

Qualquer procedimento que induza sangramento. Exemplo:

• Manipulação invasiva como exodontias até uma manipulação não invasiva como limpeza profissional;

• Anestesias não requerem profilaxia, com exceção de intraligamentar, utilizada eventualmente em atos de cirurgias de exodontias.

O esquema profilático padrão ou alternativo depende do tipo de intervenção profissional, das condições de saúde oral e principalmente do risco associado com a patologia cardiovascular, não sendo o objetivo do artigo orientar quanto ao tipo de esquema profilático das medicações antibióticas para as categorias de riscos para os defeitos cardíacos, sendo as novas recomendações da American Heart Association para a Profilaxia Antibiótica da Endocardite Infecciosa de interesse para a Odontologia um guia ao profissional na seleção das situações e medicamentos não obstante tornar um padrão de cuidados ou de substituir o julgamento clínico.

ARRITMIAS

O que é?

As arritmias são alterações do ritmo cardíaco normal.

Nas arritmias, podemos perceber e registrar alterações do ritmo cardíaco ou da freqüência. A freqüência normal dos batimentos cardíacos é de 60 até 100 ciclos, ou batidas, por minuto. Em crianças, esses números costumam ser um pouco mais elevados. Nas alterações de ritmo cardíaco, os batimentos apresentam alterações do tempo que decorre entre um batimento e o outro. Pequenas alterações nesses intervalos podem ser consideradas normais. As alterações do ritmo cardíaco ou das conduções dos estímulos podem ser letais (morte súbita), podem ser sintomáticas (síncopes, tonturas, palpitações) ou podem ser assintomáticas.

As arritmias podem ser assintomáticas ou sintomáticas, dependendo da sua intensidade e da situação clínica do portador. Corações enfermos podem tolerar menos bem uma arritmia que seria, provavelmente, assintomática para um coração sadio.

A avaliação de algumas arritmias pode ser feita pelo médico ao realizar um exame clínico. A maneira mais exata de comprovar e registrar uma arritmia é por meios eletrônicos, que vão desde o eletrocardiograma, monitores portáteis, até os equipamentos das Unidades de Tratamento Intensivo. Existem ainda os monitores de telemetria, em que o paciente usa um pequeno registrador unido ao seu corpo que transmite os sinais, via rádio, a monitores centrais. Classificação das arritmias quanto a freqüência cardíaca:

	Taquicardia:
	É quando o coração de um adulto bate mais de 100 vezes por minuto. Quando isso acontece ao fazer esforços é normal e, decorridos alguns minutos, esse número deve voltar a uma freqüência normal. Quando a taquicardia persiste ou está presente em repouso, pode significar alguma alteração patológica. Convém consultar ao seu médico. Note-se que taquicardia não é sinônimo de ataque cardíaco.
	Bradicardia:
	É quando o coração bate menos de 60 vezes por minuto. Isso em pessoas em boa forma física até pode ser normal. Com freqüências cardíacas abaixo de 60 por minuto, mesmo que seja uma manifestação transitória, é conveniente que um cardiologista seja consultado.

Classificação das Arritmias quanto às alterações de ritmo

Os batimentos cardíacos são normalmente originados em um foco localizado na aurícula direita, denominado nódulo sinusal. Os estímulos elétricos lá gerados descem até um nódulo localizado na junção das aurículas com os ventrículos. Lá a condução do estímulo sofre um pequeno retardo (para dar tempo que as aurículas se contraiam antes dos ventrículos). De lá o estímulo segue para os ventrículos, através de um sistema condutor que tem dois feixes, um para cada ventrículo, provocando a sua contração, que é denominada sístole. O período de tempo em que o coração não está em contração denomina-se diástole e é o período de repouso do músculo cardíaco.

Os estímulos cardíacos normais são produzidos no nódulo sinusal localizado na aurícula direita e desencadeiam as contrações, batidas, do coração, denominadas de sístoles. Quando esse nódulo não está ativo, por doença, por exemplo, muitas outras células do coração, localizadas em diferentes partes do coração, podem originar estímulos elétricos capazes de desencadear as batidas cardíacas. Esses batimentos originados nessas outras células são denominados de extra-sístoles, que podem ocorrer mesmo estando o nódulo sinusal ativo. As extra-sístoles produzem arritmias que nem sempre são percebidas pelos acometidos.

Podemos ter extra-sístoles originadas nas aurículas, nos ventrículos, bem como nos nódulos sinusal e atrio-ventricular, que podem superar e dominar os estímulos normalmente lá gerados. As extra-sístoles costumam ser seguidas de um período de repouso (diástole) mais prolongado. As extra-sístoles podem ser unifocais ou multifocais, dependendo dos diferentes lugares em que são geradas.

As extra-sístoles nem sempre são indicadoras de doença do coração, porém, se forem percebidas, é conveniente que um cardiologista seja consultado. As extrassistoles costumam acontecer aleatoriamente em relação às sístoles normais. Se mantiverem uma regularidade, se acontecer uma extra-sístole após cada sístole normal chama-se isto de bigeminismo, se elas acontecerem sempre depois de duas sístoles normais, falamos em trigeminismo. Extra-sistoles podem acontecer esporadicamente, considera-se que até dez por minuto nem sempre seja uma manifestação de doença cardíaca.

	Fibrilação
	Existe a auricular e a ventricular, dependendo de onde se originam os batimentos. A fibrilação auricular é a arritmia crônica mais encontrada. Na auricular os estímulos podem ter uma freqüência de até 600 batimentos por minuto. Desses estímulos somente alguns chegam a provocar contrações dos ventrículos, uma freqüência tão elevada não seria compatível com a sobrevida das pessoas acometidas. Já a fibrilação ventricular é mais grave por só ser tolerada se for de curta duração. O coração não é capaz de manter a circulação eficaz se a freqüência cardíaca for muito elevada. O tratamento é medicamentoso ou por cardioversão.
	Flutter auricular
	É uma arritmia em que em um foco ectópico das aurículas se origina de 250 a 350 estímulos por minuto, e em que de cada dois ou três, ou quatro estímulos um passa aos ventrículos. O tratamento é medicamentoso ou por cardioversão.
	Parada cardíaca
	É quando o coração pára de se contrair. Se a parada for de curta duração pode não ser percebida; se for de maior duração pode provocar tonturas, sincope e até morte súbita. Quando o coração pára de bater por alguns minutos, desencadeiam-se alterações nos órgãos mais sensíveis à falta de oxigênio. Desses o mais sensível é o sistema nervoso. Assim pode o coração voltar à atividade, espontaneamente ou por medidas médicas. Contudo, as alterações neurológicas já estabelecidas provavelmente serão irreversíveis.
	Palpitações
	O sentir dos batimentos cardíacos denomina-se de palpitações. Normalmente o bater do coração não é percebido ou sentido pelas pessoas. Em certas situações de tensão ou de esforço, podemos perceber que o coração “está “batendo” no peito ou no pescoço, o que não significa necessariamente a existência de uma doença.

Do mesmo modo, as extra-sístoles também podem ser notadas ou não pelas pessoas que as apresentam.

A melhor maneira de registrar uma arritmia é através do eletrocardiograma.

Arteriosclerose

Arteriosclerose é um processo degenerativo do qual resulta o endurecimento e espessamento da parede das artérias. Pela diminuição da elasticidade arterial, costuma provocar aumento da pressão arterial sistólica e diminuição da pressão arterial diastólica. É quase universal na velhice e predominantemente no sexo masculino, já que as mulheres desviam suas gorduras sangüíneas para a produção de estrogênio. Ele é a principal causa de morte no mundo ocidental.

Um tipo de arteriosclerose é a aterosclerose, doença que atinge artérias de grande e médio calibre, como as artérias coronárias, as artérias carótidas e as artérias dos membros inferiores. É caracterizada pelo depósito de gordura, cálcio e outros elementos na parede das artérias, reduzindo seu calibre e trazendo um déficit sanguíneo aos tecidos irrigados por elas. Manifesta-se clinicamente em 10% da população acima de 50 anos, sendo isso apenas a ponta do iceberg, pois seu desenvolvimento é lento e progressivo, e é necessário haver uma obstrução arterial significativa, de cerca de 75% do calibre de uma artéria, para que surjam os primeiros sintomas isquêmicos (sintomas derivados da falta de sangue).

A superfície interna irregular da artéria com arteriosclerose predispõe à coagulação sanguínea neste local, com oclusão (entupimento) arterial aguda - trombose - levando subitamente à falta de sangue para todos os tecidos nutridos por aquela artéria, que podem entrar em isquemia (sofrimento) ou necrose (morte). Por esta razão, o primeiro sinal de arteriosclerose pode ser a morte. Com risco tão elevado, é importante diagnosticar precocemente a doença para detê-la e impedir suas manifestações.

Estudos epidemiológicos mostraram que a arteriosclerose incide com maior frequência e intensidade em indivíduos que têm algumas características, que foram denominadas "fatores de risco":

Idade - Predominante na faixa de 50 a 70 anos.

Sexo - Predominante no sexo masculino, pois as mulheres são "protegidas"desviando suas gorduras sanguíneas para a produção de hormônio feminino (estrogênio). Após a menopausa a "proteção"desaparece.

Hiperlipidemia - Indivíduos que têm altos níveis de gorduras circulantes no sangue, sendo o colesterol a principal delas, depositam este excesso nas artérias obstruindo-as progressivamente.

Tabagismo - Os indivíduos que fumam têm um risco nove vezes maior de desenvolver a arteriosclerose que a população não fumante. A decisão de parar de fumar modifica favoravelmente a evolução dos pacientes sintomáticos.

Hipertensão - A hipertensão arterial provoca alterações na superfície interna das artérias, facilitando a penetração das gorduras na parede arterial.

Sedentarismo - A atividade física reduz os níveis de colesterol e favorece a circulação.

História familiar - Assim como a idade e o sexo, não podemos mudar nossa herança genética, e este é um fator também importante, não devendo ser negligenciado. Há famílias que, por diversos desvios metabólicos, estão mais sujeitos à doença.

A arteriosclerose é uma doença sistêmica, acometendo simultaneamente diversas artérias do ser humano. O quadro clínico apresentado pelo paciente vai depender de qual artéria está mais significativamente obstruída:

• Caso sejam as coronárias (artérias do coração), se produzirá a dor cardíaca durante o esforço - angina de peito - na evolução crônica ou o enfarte na evolução aguda.

• Caso sejam as carótidas (artérias do pescoço) se produzirão perturbações visuais, paralisias transitórias e desmaios na evolução crônica ou o derrame (acidente vascular encefálico) na evolução aguda.

• Caso sejam as artérias ilíacas e femorais (artérias de membros inferiores) se produzirão claudicação intermitente (dor nas pernas ao caminhar), queda de pêlos, atrofias da pele, unhas e musculares, e até mesmo impotência coeundi (dificuldade de ereção peniana) nos casos crónicos e gangrena nos casos agudos.

O diagnóstico da arteriosclerose é dado pela história clínica do paciente, pelo exame físico com a palpação dos pulsos arteriais e por exames laboratoriais, eletrocardiograma, ultra-sonografia, exame Doppler e arteriografia. O angiologista e/ou cirurgião vascular é o médico indicado para este tipo de avaliação. Para cada fase evolutiva da arteriosclerose e para cada órgão acometido pela doença há uma forma diferente de terapia, mas todas passam por um tratamento básico de controle da hiperlipidemia, do tabagismo, da hipertensão, do diabetes e da obesidade.

Melhor que tratar é evitar o aparecimento da doença. Isso pode ser alcançado com uma dieta alimentar equilibrada, não fumando e praticando regularmente exercícios físicos.

ANGINA

A angina de peito ou angor pectoris é uma dor no peito devida ao baixo abastecimento de oxigénio (isquemia) ao músculo cardíaco; geralmente é devida à obstrução ou espasmos (contrações involuntária de um músculo, grupo de músculos ou órgão) das artérias coronárias (os vasos sanguíneos do coração). As doenças nas artérias coronárias, principal causa de angina, são devidas a aterosclerose nas artérias cardíacas (coronárias). O termo deriva do grego ankhon ("estrangular") e do latim pectus ("peito"), e pode, portanto, ser traduzido como "um estrangulamento do peito".

Ataques de angina que pioram, que ocorrem durante o descanso e que duram mais de 15 minutos podem ser sintomas de angina instável ou mesmo de um infarto do miocárdio (popularmente conhecido por ataque cardíaco).

Sintomas

A maioria dos pacientes com angina queixam-se de desconforto no peito e não dor; o desconforto é habitualmente descrito como pressão, peso, aperto, ardor, ou sensação de choque. A dor de angina pode ser localizada principalmente no centro do peito, costas, pescoço, queixo ou ombros. A irradiação da dor ocorre, tipicamente, para os braços (esquerdo principalmente), ombros e pescoço. A angina é normalmente ativada por excesso de stress emocional, esforço físico, depois de uma refeição farta, e temperaturas frias. A dor pode ser acompanhada por suores e náuseas em alguns casos. Normalmente dura cerca de 1 a 5 minutos, e é acalmada pelo descanso ou medicação específica. Dor no peito que dura apenas alguns segundos não é, normalmente, angina.

Os factores de risco incluem o histórico familiar de doenças cardíacas prematuras, tabagismo, diabetes, colesterol alto, hipertensão, obesidade, sedentarismo.

Uma variante de angina (angina de Prinzmetal) ocorre em pacientes com artérias coronárias normais ou com níveis de arteroesclerose insignificantes. Pensa-se ser causado por espasmos nas artérias. Ocorre preferencialmente em mulheres jovens.

Diagnóstico

Em pacientes com angina ocasional que não têm dores no peito, um eletrocardiograma é tipicamente normal, a não ser que existam problemas cardíacos no passado. Durante a dor podem ser observadas modificações do eletrocardiograma. Para detectar estas variações podem ser feitos eletrocardiogramas enquanto o paciente corre numa esteira (teste ergométrico).

Em alguns casos específicos, é necessário a realização de angiografia: cateterismo cardíaco, exame que confirma a natureza da lesão cardíaca, e se o paciente é candidato a uma angioplastia, um bypass das artérias coronárias (cirurgia de revascularização do miocárdio ou "ponte de safena") ou outro tratamento.

Classificação

Angina estável:

• Dor em queimação ou constrição
• Dor induzida por esforço ou estresse emocional
• Dor de duração inferior a 20 minutos
• Dor que remite com o repouso ou o uso de nitratos
• Equivalentes anginosos: cansaço, dispnéia

Angina instável e IAM:(Infarto Agudo do Miocardico)

• Dor de duração superior a 20 min
• Dor que não remite com o uso de nitratos
• Dor de surgimento recente (<>
• Dor com padrão crescente (marcadamente mais intensa, prolongada ou freqüente que anteriormente)
• Mudança das características da angina em paciente com angina estável

Tratamento

O objectivo principal do tratamento de angina pectoris é aliviar os sintomas, diminuir a progressão da doença, e reduzir ocorrências futuras, especialmente ataques cardíacos. Foi demonstrado que uma aspirina (85 a 300 mg) por dia foi benéfica para todos os pacientes com angina estável que não têm problemas com o seu uso. Medicação à base de nitrato, beta-bloqueadores e bloqueadores do canal de calcio são usados para aliviar os sintomas de angina.

Identificar e tratar factores de risco de doenças cardíacas é uma prioridade em pacientes com angina. Isto significa parar de fumar, perder peso (em caso de obesidade ou excesso de peso) e fazer testes ao colesterol alto, diabetes e pressão alta.

A angina também pode ser controlada com o apoio constante das pessoas próximas, ao fazer por vezes esquecer o que se passa e a ajudar a pessoa em causa nas alturas de dor.